Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat :


Menampilkan 1-10 dari 10 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000WAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2Fotokopi Kartu Tanda Penduduk PenanggungjawabWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3dokumen pendirian/perubahan LembagaWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4SUrat Keputusan Pengangkatan Pejabat/Penanggungjawab (Instansi Pemerintah)WAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)WAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6Dokumen pengelolaan lingkungan (SPPL/Izin Lingkungan sesuai ketentuan)WAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7Master PlanWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8Detail Engineering DesignWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
9Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkanWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
10Profil Puskesmas, yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izinWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat :


    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

    Persyaratan Umum :

    1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab;
    3. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah.

    Persyaratan Teknis :

    1. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
    2. Master Plan;
    3. Detail Engineering Design;
    4. Dokumen pengelolaan lingkungan;
    5. Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
    6. Profil Puskesmas, yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
    7. Berita Acara Pemeriksaan.

    Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy 


Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat :


  • Dasar Pembentukan :
  • Nomor Izin Lingkungan/ SPPL :
  • Nomor Izin Mendirikan Bangunan :
  • Klasifikasi Usaha (KBLI empat angka) :
  • Kegiatan Usaha (KBLI lima angka) :