Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Izin Operasional Klinik
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Izin Operasional Klinik :
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan Pemenuhan Komitmen | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | dokumen pendirian/perubahan badan usaha | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | Izin Lokasi | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | izin Lingkungan/SPPL sesuai ketentuan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Izin Mendirikan Bangunan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 8 | Notifikasi Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 9 | Profil klinik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 10 | Data mengenai Sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Izin Operasional Klinik:
- Surat permohonan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6000,-;
- fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab;
- fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggungjawab atau Badan Usaha;
- Fotokopi Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
- Bukti pembayaran PBB tahun terakhir;
- fotokopi dokumen pendirian badan usaha yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Email aktif;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 satu lembar;
- Nomor Induk Berusaha;
- Izin Lokasi sesuai ketentuan;
- Izin Lingkungan atau SPPL sesuai ketentuan;
- Izin Mendirikan Bangunan;
- Notifikasi Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten;
- Profil klinik; dan
- Sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan.
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan
Persyaratan Umum :
Persyaratan Pemenuhan Komitmen Prasarana Usaha terdiri atas:
Persyaratan Pemenuhan Komitmen lzin Operasional Klinik terdiri atas:
Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy
Untuk mendapatkan rzin operasional Klinik yang berlaku efektif, Pelaku usaha yang telah memiliki NIB wajib memenuhi Komitmen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-Lrndangan mengenai pelayanan perizinan terintegrasi secara elektronik. Pemenuhan Komitmen oleh Pelaku usaha harus dilakukan paling lama 1 (satu) bulan.
Pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan verifikasi dan visitasi dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) Hari sejak Pelaku Usaha menyampaikan pemenuhan Komitmen.
Visitasi dilakukan untuk kesesuaian terhadap standar penyelenggaraan Klinik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. Visitasi dilakukan oleh tim yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Berdasarkan hasil visitasi dinas kesehatan daerah kabupatenlkota mengeluarkan notifikasi persetujuan atau penolakan dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) Hari sejak dilakukan visitasi.
Persetujuan merupakan pemenuhan Komitmen izin operasional Klinik.
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Izin Operasional Klinik :
- Nomor Induk Berusaha :
- Dokter Penanggungjawab :
- Kategori Klinik :
- Klasifikasi Usaha :
- Kegiatan Usaha (KBLI lima angka) :
- Nilai Investasi :
- Terbilang :