Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat :


Menampilkan 1-11 dari 11 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sahWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan RuangWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Fotokopi Pesersetujuan Bangunan Gedung WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undanganWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6fotokopi surat keputusan dari bupati terkait kategori Puskesmas untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasionalOPTIONALPermohonan Perpanjangan (Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7Kajian kelayakan PuskesmasWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium klinik, pengorganisasianWAJIBPermohonan BaruTidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
9profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium klinik, pengorganisasian, dan penyelenggaraan pelayanan untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional;OPTIONALPermohonan Perpanjangan (Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
10dokumen pendirian/perubahan Puskesmas / SK/Perbub Pembentiak PuskesmasWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
11Fotocopy KTP PemohonWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat:


    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

    Persyaratan Umum :

    1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab;
    3. Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah.

    Persyaratan Teknis :

    1. Fotokopi IMB;
    2. Dokumen pengelolaan lingkungan;
    3. Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
    4. Study kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
    5. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
    6. Berita Acara Pemeriksaan.

    Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy 


Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat :


  • Nama PUSKESMAS :
  • Kategori ( Rawat Inap / Non Rawat Inap) :
  • Kawasan (Perkotaan/ Pedesaan/ Terpencil/ Sangat Terpencil) :
  • Dasar Pembentukan :