Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Teknisi Elektromedis
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Teknisi Elektromedis :
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | Fotokopi ijazah yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP kedua | OPTIONAL | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik (Asli ) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Teknisi Elektromedis:
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 10.000;
- Fotokopi dan Scan KTP Pemohon;
- Fotokopi dan Scan NPWP ;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif.
- Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang ;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP (Asli);
- Surat Keterangan Bekerja dari tempat praktik (Asli)
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
- Untuk SIP ke-2 harus melampirkan fotokopi SIP ke-1 (untuk yang memiliki SIP lebih dari satu)
Dasar Hukum :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Elektromedis.
.Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy
Penting :
1. Mengajukan permohonan pendaftaran secara online melalui website / aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
2. Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMPTSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Teknisi Elektromedis :
- No. STR :
- Masa Berlaku STR :
- No. Rekomendasi OP :
- Hari Praktik :
- Waktu Praktik : :
- SIP-E Ke :
- ${Berlaku sampai dengan} :