Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat :
Menampilkan 1-11 dari 11 item.
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Fotokopi Pesersetujuan Bangunan Gedung | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | fotokopi surat keputusan dari bupati terkait kategori Puskesmas untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional | OPTIONAL | Permohonan Perpanjangan (Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Kajian kelayakan Puskesmas | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 8 | profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium klinik, pengorganisasian | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 9 | profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium klinik, pengorganisasian, dan penyelenggaraan pelayanan untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional; | OPTIONAL | Permohonan Perpanjangan (Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 10 | dokumen pendirian/perubahan Puskesmas / SK/Perbub Pembentiak Puskesmas | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 11 | Fotocopy KTP Pemohon | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat:
- Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab;
- Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah.
- Fotokopi IMB;
- Dokumen pengelolaan lingkungan;
- Surat Keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas;
- Study kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
- Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
- Berita Acara Pemeriksaan.
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Izin Operasional Pusat Kesehatan Masyarakat :
- Nama PUSKESMAS :
- Kategori ( Rawat Inap / Non Rawat Inap) :
- Kawasan (Perkotaan/ Pedesaan/ Terpencil/ Sangat Terpencil) :
- Dasar Pembentukan :