Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik :
Menampilkan 1-7 dari 7 item.
# | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
---|---|---|---|---|---|
1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
2 | Fotokopi ijazah yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
3 | Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
4 | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
5 | Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
6 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik (Asli ) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
7 | fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP kedua | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik:
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
- Fotokopi NPWP;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif;
- Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
- Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
- Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik;
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik :
- No. STR :
- Masa Berlaku STR :
- No. Rekomendasi OP :
- Hari Praktik : :
- Waktu Praktik : :
- SIP-ATLM Ke :