Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik :


Menampilkan 1-7 dari 7 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2Fotokopi ijazah yang dilegalisir WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6Pemenuhan kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP)WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik:


    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik;

    Persyaratan Umum :

    1. Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
    3. Fotokopi NPWP;
    4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
    5. Email aktif;

    Persyaratan Teknis :

    1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
    2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
    3. Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
    4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
    5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;
    6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
    7. Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.

    Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik :


  • No. STR :
  • Masa Berlaku STR :
  • No. Rekomendasi OP :
  • Hari Praktik : :
  • Waktu Praktik : :
  • SIP-ATLM Ke :
  • Berlaku sampai dengan :