Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Perekam Medis
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Perekam Medis :
Menampilkan 1-8 dari 8 item.
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | fotokopi STR yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | fotokopi STR yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Fotokopi ijazah yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik (Asli ) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 8 | fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP kedua | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Perekam Medis:
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
- Fotokopi NPWP;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif
- Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
- Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
- Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.
- Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
- Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Jangka Waktu penyelesaian : 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap
Biaya/ Retribusi : Rp. 0,- (gratis)
Penting :
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Perekam Medis :
- Nomor STR :
- STR Berlaku s.d. :
- No. Rekomendasi OP :
- Hari Praktik : :
- Waktu Praktik : :
- SIPPM Ke :