Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat :
Menampilkan 1-10 dari 10 item.
# | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
---|---|---|---|---|---|
1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
2 | Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
3 | dokumen pendirian/perubahan Lembaga | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
4 | SUrat Keputusan Pengangkatan Pejabat/Penanggungjawab (Instansi Pemerintah) | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
5 | Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
6 | Dokumen pengelolaan lingkungan (SPPL/Izin Lingkungan sesuai ketentuan) | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
7 | Master Plan | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
8 | Detail Engineering Design | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
9 | Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
10 | Profil Puskesmas, yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin | WAJIB | Permohonan Baru | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat :
- Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab;
- Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah.
- Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
- Master Plan;
- Detail Engineering Design;
- Dokumen pengelolaan lingkungan;
- Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan;
- Profil Puskesmas, yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin;
- Berita Acara Pemeriksaan.
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Mendirikan Pusat Kesehatan Masyarakat :
- Dasar Pembentukan :
- Nomor Izin Lingkungan/ SPPL :
- Nomor Izin Mendirikan Bangunan :
- Klasifikasi Usaha (KBLI empat angka) :
- Kegiatan Usaha (KBLI lima angka) :