Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Optikal

Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Optikal :


Menampilkan 1-10 dari 10 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS KesehatanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Nomor Induk Berusaha (NIB)WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Surat Izin Usaha PerdaganganWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6fotokopi STR yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7Fotokopi SIP Refraksionis Optisien WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
9Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratoriumWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
10Rekomendasi dari asosiasi optikal setempatWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Optikal:


    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Optikal;

    Persyaratan Umum :

    1. Surat permohonan bermaterai Rp. 6000,-;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
    3. Fotokopi NPWP perusahaan atau pemohon;
    4. Fotokopi Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
    5. Email aktif;
    6. Pasfoto berwarna pemohon berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
    7. Nomor Induk Berusaha;
    8. Surat Izin Usaha Perdagangan.

    Persyaratan Teknis :

    1. Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan;
    2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Refraksionis Optisien atau Optometrisyang masih berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
    3. Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar;
    4. Fotokopi SIP Refraksionis Optisien atau Optometrisatau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP;
    5. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;
    6. Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium;
    7. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat;
    8. Berita Acara Pemeriksaan.

    Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy 

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Optikal :


  • Nomor Induk Berusaha :
  • Nilai Investasi :
  • terbilang : :
  • Klasifikasi Usaha (KBLI empat angka) :
  • Kegiatan Usaha (KBLI lima angka) :
  • Nomor STR :
  • STR Berlaku s.d. :
  • No. Rekomendasi OP :
  • SIO Ke :