Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Psikolog Klinis
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Psikolog Klinis :
Menampilkan 1-7 dari 7 item.
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | fotokopi STR yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Fotokopi ijazah yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin tempat berpraktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik (Asli ) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP kedua dan SIP Kesatu dan Kedua untuk pengurusan SIP Ketiga | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Psikolog Klinis:
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
- Fotokopi NPWP;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang, atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
- Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi;
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
- Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin tempat berpraktik;
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
- Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama, atau SIP ketiga harus melampirkan fotokopi SIP pertama dan kedua.
- Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
- Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis;
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Jangka Waktu penyelesaian : 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap
Biaya/ Retribusi : Rp. 0,- (gratis)
Penting :
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Psikolog Klinis :
- Nomor STR :
- STR Berlaku s.d. :
- No. Rekomendasi OP :
- Hari Praktik : :
- Waktu Praktik : :
- SIPPK Ke :