Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Bidan
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Bidan :
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | fotokopi STRB yang dilegalisir pejabat berwenang (Jika STR dalam proses penerbitan, dapat dibuktikan dengan permohonan penerbitan STR dari instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 lembar) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin sebagai tempat praktiknya; | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 5 | surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik (Asli ) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Daftar sarana prasarana sesuai persyaratan untuk Praktik Mandiri Bidan | OPTIONAL | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 8 | fotokopi SIP Kesatu untuk SIP Kedua | OPTIONAL | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Bidan:
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
- Fotokopi NPWP;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar;
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
- Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan berpraktik;
- Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
- Rekomendasi dari organisasi profesi;
- Daftar sarana prasarana sesuai persyaratan untuk Praktik Mandiri Bidan;
- Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.
- Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
- Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Catatan :
1. Praktik Mandiri dilaksanakan melalui Verifikasi Lapangan
2. Praktif di fasilitas kesehatan tanpa verifikasi lapangan
3. Seluruh Persyaratan di scan (pdf/jpg) dan/atau bentuk foto (jpg) dan diupload
Jumlah Surat Izin Praktik (SIP) :
SIPB diberikan paling banyak untuk 2 (dua) tempat praktik, baik fasilitas pelayanan kesehatan maupun praktik mandiri.
Dalam menjalankan Praktik Kebidanan, Bidan Paling rendah memiliki kualifikasi jenjang pendidikan Diploma Tiga (DIII).
Jangka Waktu penyelesaian : 14 (empat belas) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap
Biaya/ Retribusi : Rp. 0,- (gratis)
Penting :
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Bidan :
- Nomor STR :
- STR Berlaku s.d. :
- No. Rekomendasi OP :
- Hari Praktik :
- Waktu Praktik :
- SIPB Ke :