Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Persetujuan Pemenuhan Komitmen Lzin Operasional Laboratorium Klinik Umum Dan Khusus
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Persetujuan Pemenuhan Komitmen Lzin Operasional Laboratorium Klinik Umum Dan Khusus :
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat permohonan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | dokumen pendirian/perubahan badan usaha | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Nomor Induk Berusaha (NIB) | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | Izin Lokasi | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | Izin Lingkungan/SPPL sesuai ketentuan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Izin Mendirikan Bangunan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 8 | profil laboratorium klinik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 9 | Jenis pelayanan, sumber daya manusia, saranaprasarana, dan peralatan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Persetujuan Pemenuhan Komitmen Lzin Operasional Laboratorium Klinik Umum Dan Khusus:
- Surat permohonan pemenuhan komitmen bermaterai Rp. 6000,-;
- fotokopi Kartu Tanda Penduduk Penanggungjawab;
- fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Penanggungjawab atau Badan Usaha;
- Fotokopi Sertifikat BPJS Ketenagakerjaan dan BPJS Kesehatan;
- Bukti pembayaran PBB tahun terakhir;
- fotokopi dokumen pendirian badan usaha yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Email aktif;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 satu lembar
- Nomor Induk Berusaha;
- Izin Lokasi sesuai ketentuan;
- Izin Lingkungan atau SPPL sesuai ketentuan
- Izin Mendirikan Bangunan;
- Notifikasi kesehatan kabupaten;
- Profil laboratorium klinik;
- Jenis pelayanan, sumber daya manusia, saranaprasarana, dan peralatan.
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan
Persyaratan Umum :
Persyaratan Pemenuhan Komitmen Prasarana Usaha terdiri atas:
Persyaratan Pemenuhan Komitmen lzin Operasional Laboratorium terdiri atas:
Catatan : Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy
Untuk mendapatkan lzin Operasional Laboratorium Klinik yang berlaku efektif, Pelaku Usaha yang telah memiliki NIB wajib memenuhi Komitmen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan mengenai pelayanan perizinan terintegrasi secara elektronik.
Pemenuhan Komitmen oleh Pelaku Usaha harus dilakukan paling lama 1 (satu) bulan.
Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, atau pemerintah daerah kabupaten/kota melakukan verifikasi dan visitasi dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak Pelaku Usaha menyampaikan pemenuhan Komitmen.
Visitasi dilakukan oleh tim untuk kesesuaian terhadap standar penyelenggaraan Laboratorium Klinik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tim terdiri atas unsur:
a. Kementerian Kesehatan, dinas kesehatan daerah provinsi, asosiasi laboratorium kesehatan, dan organisasi profesi untuk Laboratorium Klinik umum utama dan Laboratorium Klinik khusus;
b. Dinas kesehatan daerah provinsi, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota, dan asosiasi laboratorium kesehatan, dan organisasi profesi untuk Laboratorium Klinik umum madya;
c. Dinas kesehatan daerah kabupatenlkota, asosiasi laboratorium kesehatan, dan organisasi profesi untuk Laboratorium Klinik umum pratama.
Berdasarkan hasil visitasi, Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, atau pemerintah daerah kabupaten/kota mengeluarkan notifikasi persetujuan atau penolakan kepada Lembaga/sistem OSS dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) Hari sejak dilakukan visitasi.
Persetujuan merupakan pemenuhan Komitmen izin operasional Laboratorium Klinik.
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Persetujuan Pemenuhan Komitmen Lzin Operasional Laboratorium Klinik Umum Dan Khusus :
- Nomor Induk Berusaha :
- Nilai Investasi :
- terbilang : :
- Klasifikasi Usaha (KBLI empat angka) :
- Kegiatan Usaha (KBLI lima angka) :