Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat :
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Surat pernyataan memiliki tempat praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 4 | Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | Fotokopi surat penugasan bagi masing-masing Tenaga Kesehatan Masyarakat yang bertugas di Pemerintah Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat:
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
- Fotokopi NPWP;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
- Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
- Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
- Fotokopi surat penugasan bagi masing-masing Tenaga Kesehatan Masyarakat yang bertugas di Pemerintah Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan;
- Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
- Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap
Dasar Hukum :
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607).
Persyaratan Umum :
Persyaratan Teknis :
Tenaga Kesehatan Masyarakat adalah Epidemiolog Kesehatan, Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku, Pembimbing Kesehatan Kerja, Tenaga Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Tenaga Biostatistik dan Kependudukan, serta Tenaga Kesehatan Reproduksi dan Keluarga.
Jumlah Surat Izin Praktik (SIP) :
SIPTKM diberikan untuk 1 (satu) tempat praktik.
Jangka Waktu penyelesaian : 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap
Biaya/ Retribusi : Rp. 0,- (gratis)
Penting :
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Masyarakat :
- No. STR :
- Masa Berlaku STR :
- No. Rekomendasi OP :
- Praktik Sebagai :
- Hari Praktik :
- Waktu Praktik :