Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Praktik Fisioterapis


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Fisioterapis :


Menampilkan 1-8 dari 8 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Formulir PermohonanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2Fotokopi ijazah yang dilegalisir WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang berlaku dan dilegalisir WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiriWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktikWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7Daftar sarana, peralatan dan perlengkapan administrasi sesuai kebutuhan pelayananWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP keduaWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Fisioterapis:


    Persyaratan Umum :

    1. Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
    3. Fotokopi NPWP;
    4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
    5. Email aktif;

    Persyaratan Teknis :

    1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
    2. Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
    3. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
    4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
    5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan / tempat praktik pelayanan mandiri;
    6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
    7. Daftar sarana, peralatan dan perlengkapan administrasi sesuai kebutuhan pelayanan untuk praktik pelayanan mandiri.
    8. Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.

    Catatan :

    1. Praktik Mandiri dilaksanakan melalui Verifikasi Lapangan
    2. Praktif di fasilitas kesehatan tanpa verifikasi lapangan

    Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy

    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis

    Jumlah Surat Izin Praktik (SIP) :

    a. Untuk Fisioterapis : SIPF diberikan paling banyak untuk 2 (dua) tempat kerja/praktik.

    Kualifikasi Pendidikan Fisioterapis, terdiri dari :

    1. 1. Fisioterapis Ahli Madya; lulusan program Diploma Tiga Fisioterapi.
    2. 2. Fisioterapis Sarjana Sains Terapan; lulusan program Diploma Empat atau Sarjana Terapan Fisioterapi.
    3. 3. Fisioterapis Profesi; lulusan program Profesi Fisioterapi.
    4. 4. Fisioterapis Spesialis; lulusan program spesialis Fisioterapi.

    Fisioterapis yang menjalankan Praktik Pelayanan Fisioterapi secara Mandiri harus merupakan Fisioterapis Profesi atau Fisioterapis Spesialis.

    Fisioterapis Ahli Madya atau Fisioterapis Sains Terapan hanya dapat bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

    Jangka Waktu penyelesaian         : 30 (tiga puluh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap

    Biaya/ Retribusi                          : Rp. 0,- (gratis)

    Penting :

    1. Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua  persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
    2. Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Fisioterapis :


  • Nomor STR :
  • Masa Berlaku STR :
  • No. Rekomendasi OP :
  • Praktik Sebagai :
  • Hari Praktik :
  • Waktu Praktik : :
  • SIPF Ke :