Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Praktik Terapis Wicara


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Terapis Wicara :


Menampilkan 1-8 dari 8 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Formulir PermohonanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2fotokopi STR yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Fotokopi ijazah yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan / tempat praktik pelayanan mandiriWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktikWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7Daftar sarana, peralatan dan perlengkapan administrasi sesuai kebutuhan pelayanan untuk praktik pelayanan mandiriWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP keduaWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Terapis Wicara:


    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Terapis Wicara;

    Persyaratan Umum :

    1. Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
    3. Fotokopi NPWP;
    4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
    5. Email aktif;

    Persyaratan Teknis :

    1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
    2. Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
    3. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
    4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
    5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan / tempat praktik pelayanan mandiri;
    6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
    7. Daftar sarana, peralatan dan perlengkapan administrasi sesuai kebutuhan pelayanan untuk praktik pelayanan mandiri.
    8. Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.

    Catatan :

    1. Praktik Mandiri dilaksanakan melalui Verifikasi Lapangan
    2. Praktif di fasilitas kesehatan tanpa verifikasi lapangan
    3. Seluruh data permohonan disampaikan dalam bentuk hard copy dan soft copy

    Jangka Waktu penyelesaian         : 30 (tiga puluh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap

    Biaya/ Retribusi                          : Rp. 0,- (gratis)

    Penting :

    1. Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua  persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
    2. Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Terapis Wicara :


  • No. STR :
  • Masa Berlaku STR :
  • No. Rekomendasi OP :
  • Hari Praktik : :
  • Waktu Praktik : :
  • SIPTW Ke :
  • No. Rekomendasi OP :