Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Praktik Perekam Medis


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Perekam Medis :


Menampilkan 1-8 dari 8 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Formulir PermohonanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2fotokopi STR yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3fotokopi STR yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4Fotokopi ijazah yang dilegalisirWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktikWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
8fotokopi SIP pertama untuk pengurusan SIP keduaWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Perekam Medis:


    Dasar Hukum :

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis;

    Persyaratan Umum :

    1. Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
    3. Fotokopi NPWP;
    4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
    5. Email aktif

    Persyaratan Teknis :

    1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
    2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang berlaku dan dilegalisir yang berwenang 1 (satu) lembar;
    3. Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama 1 (satu) lembar.
    4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP);
    5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
    6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
    7. Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama.

    Jangka Waktu penyelesaian         : 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap

    Biaya/ Retribusi                          : Rp. 0,- (gratis)

    Penting :

    1. Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua  persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
    2. Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap

Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Perekam Medis :


  • Nomor STR :
  • STR Berlaku s.d. :
  • No. Rekomendasi OP :
  • Hari Praktik : :
  • Waktu Praktik : :
  • SIPPM Ke :