Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi

Surat Izin Praktik Dokter


Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Dokter :


Menampilkan 1-7 dari 7 item.
#Nama SyaratStatus SyaratSyarat Untuk Permohonan?Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? 
     
1Formulir PermohonanWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain Download
2STR asli yang diterbitkan oleh KKI (Jika STR dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR dari instansi berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lamaWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
3Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin sebagai tempat praktiknya;WAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
4surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktikWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
5surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktuWAJIBPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
6fotokopi SIP Kesatu untuk SIP Kedua dan/ atau fotokopi SIP Kesatu dan Kedua untuk SIP Ketiga OPTIONALPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File
7Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia (persyaratan tambahan khusus Dokter Internsip);OPTIONALPermohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan)Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD LainTidak Ada File

Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Dokter :


    Dasar Hukum  : 

    Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

    Persyaratan Administrasi :

    1. Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
    2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
    3. Fotokopi NPWP;
    4. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
    5. Email aktif;

    Persyaratan Teknis :

    Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Spesialis;

    1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
    2. Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang,atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin sebagai tempat praktiknya;
    3. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga medis yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
    4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
    5. Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama, atau SIP ketiga harus melampirkan fotokopi SIP pertama dan kedua.

    Dokter Program Internsip;

    1. Fotokopi STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;
    2. Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia;
    3. Surat keterangan dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;

    Seluruh Persyaratan di scan (pdf/jpg) dan/atau bentuk foto (jpg) dan diupload.

    Jumlah Surat Izin Praktik (SIP) :

    SIP diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik perorangan.

    Jangka Waktu penyelesaian         : 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap

    Biaya/ Retribusi                          : Rp. 0,- (gratis)

    Penting :

    1. Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua  persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
    2. Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap

     


Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Dokter :


  • No. STR :
  • STR Berlaku s.d. :
  • No. Rekomendasi OP :
  • Praktik Sebagai :
  • Hari Praktik :
  • Waktu Praktik :
  • SIPD ke :