Syarat - Syarat dan Data Form Yang Harus Dilengkapi
Surat Izin Praktik Dokter
Syarat-Syarat/Dokumen Yang Harus Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Dokter :
Menampilkan 1-7 dari 7 item.
| # | Nama Syarat | Status Syarat | Syarat Untuk Permohonan? | Bisa Diajukan Ke Skpd Lain? | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000 | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 2 | STR asli yang diterbitkan oleh KKI (Jika STR dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR dari instansi berwenang atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 3 | Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin sebagai tempat praktiknya; | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Download |
| 4 | surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 5 | fotokopi SIP Kesatu untuk SIP Kedua dan/ atau fotokopi SIP Kesatu dan Kedua untuk SIP Ketiga | OPTIONAL | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 6 | Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia (persyaratan tambahan khusus Dokter Internsip); | OPTIONAL | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
| 7 | Bukti Kepesertaan BPJS Kesehatan | WAJIB | Permohonan Baru & Perpanjangan(Perubahan) | Tidak Bisa Diajukan Ke SKPD Lain | Tidak Ada File |
Informasi Tambahan Tentang Surat Izin Praktik Dokter :
- Formulir Permohonan bermaterai Rp. 6.000;
- Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon;
- Fotokopi NPWP;
- Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
- Email aktif;
- Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
- Apabila Surat Tanda Registrasi (STR) masih dalam proses penerbitan, dapat diganti dengan surat bukti permohonan penerbitan STR yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang,atau bukti pengurusan secara online dan melampirkan fotokopi STR lama Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki izin sebagai tempat praktiknya;
- Surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga medis yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
- Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;
- Untuk SIP kedua harus melampirkan fotokopi SIP pertama, atau SIP ketiga harus melampirkan fotokopi SIP pertama dan kedua.
- Fotokopi STR untuk kewenangan internsip yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI atau tanda terima pengurusan STR dari KKI;
- Surat keterangan dari Komite Internsip Dokter Indonesia;
- Surat keterangan dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
- Pendaftaran Permohonan dilaksanakan melalui aplikasi https://eperizinan.humbanghasundutankab.go.id dan Semua persyaratan diupload ke aplikasi dalam bentuk file PDF dan JPG.
- Hardcopy permohonan dan persyaratan di sampaikan kepada Dinas PMP2TSP Kab. Humbang Hasundutan dalam 2 (dua) rangkap
Dasar Hukum :
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Persyaratan Administrasi :
Persyaratan Teknis :
Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Spesialis;
Dokter Program Internsip;
Seluruh Persyaratan di scan (pdf/jpg) dan/atau bentuk foto (jpg) dan diupload.
Jumlah Surat Izin Praktik (SIP) :
SIP diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik perorangan.
Jangka Waktu penyelesaian : 7 (tujuh) hari kerja setelah dokumen persyaratan dinyatakan lengkap
Biaya/ Retribusi : Rp. 0,- (gratis)
Penting :
Data Form Yang Harus Diisi/Dilengkapi Untuk Mengurus Surat Izin Praktik Dokter :
- No. STR :
- STR Berlaku s.d. :
- Praktik Sebagai :
- Hari Praktik :
- Waktu Praktik :
- SIPD ke :